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关于医学印象科CT与MRI陈述标准化的考虑

上市日期: 2022-12-04 02:49:40来源:欧宝体育app安卓下载 作者:欧宝体育app官网

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关于医学印象科CT与MRI陈述标准化的考虑

发布时间 2022-12-04 02:49:40来源:欧宝体育app安卓下载 作者:欧宝体育app官网

  医学印象科的印象查看陈述,不仅是患者印象查看的成果,仍是印象确诊医生供给给相关临床医生的确诊定见,是衔接确诊与医治的桥梁,是印象科出产的终究产品。特别是CT、MRI的查看陈述,触及临床医学简直一切学科,在整个临床医学实践进程中起着不可或缺的效果。

  世界印象专业安排出台了一些印象陈述标准,如前列腺印象陈述和数据管理体系(prostate imaging reporting and datasystem,PI-RADS)、乳腺印象陈述和数据管理体系(breast imaging reporting and data system,BI-RADS)以及肝脏印象陈述和数据管理体系(liver imagingreporting data system,LI-RADS)等。但是,由于各种原因,我国各医疗单位(特别是底层医院)的印象查看陈述办法、书写内容、标准化用语等差异巨大,存在许多问题,如以表格办法书写陈述、以确诊代替描绘或仅描绘不做确诊等,然后降低了印象查看陈述的意义。

  医学印象陈述的接受者是不同专业的临床医生,印象陈述的首要意图是可以保证临床医生敏捷正确了解印象体现的内容,到达印象医生与临床医生正确交流。现在,我国绝大多数医院的印象陈述,特别是CT与MRI 的陈述为描绘式陈述(freetext report),也有医院选用结构式陈述(formatreport),以削减陈述书写时刻,缩短印象陈述回复时刻(report turn-round time),但结构式陈述并不能有效地削减临床医生陈述阅览时刻及进步影响临床医生对陈述的了解,并且不利于年青印象医生的学习和生长。好像临床书写大病例,问诊、体检要求触及全身各体系,标准、全面的描绘式陈述除防止遗失有意义的信息外,培育住院医生归纳剖析的习气与才能相同重要。因而,印象陈述(特别是底层医院印象陈述)标准化可使印象查看取得最大临床效益。充沛、标准的印象查看是高质量印象陈述的根底,以下是笔者对医学印象科CT与MRI惯例查看陈述标准化的浅见。

  印象陈述除受检者的一般信息外,应包括查看意图、印象所见和印象确诊三部分,其间,查看意图最为重要。

  (1)查看意图:CT或MRI查看常为临床开始查看,或是行X线平片或超声查看后根据确诊需求请求的二线查看,多有清晰的查看意图。查看意图往往是由请求查看的临床医生填写的,由于种种原因,也是最常缺失的,加之医院信息体系与放射科信息体系驳接不良或无驳接,印象确诊医生无法获取临床信息,使查看陷于盲目,常不能满意临床诊治的需求,也增加了印象医生的确诊担负。因而,应完善陈述中的“查看意图”,包括主诉、首要临床体现及期望查看处理的问题。如可描绘为“无痛性黄疸1周,上腹部可及肿块,腹部CT查看清晰病变性质”或“咳嗽伴胸痛2个月余,痰中带血1周,胸片示右下肺暗影,胸部CT在外肺癌”。完善印象陈述“查看意图”,除完善医院信息体系与放射科信息体系,使印象医生可参阅临床材料和实验室查看成果外,从医院层面临临床医生进行教育与束缚也是必要的。

  (2)印象所见:对印象体现完好、充沛的描绘是正确确诊的根底,是印象确诊的根据。描绘的次序可按解剖次序,由上至下、由外至内地进行描绘。如胸部依照肺本质-气管、支气管-肺门与纵隔-心脏-胸腔-胸壁的次序,腹部依照肝-胆-脾-胰-双肾-肾盂、输尿管、膀胱-前列腺或子宫卵巢-腹腔的次序。也可首先描绘首要病变或查看的首要意图,再按解剖次序描绘其他器官及解剖结构,好像临床书写大病例,尽量做到“八面玲珑”的意图是防止遗失病变。

  对病变的描绘,实践是印象确诊与辨别的进程,应针对临床请求查看意图或发现的印象反常,除描绘反常的印象体现外,还应供给相应的阴性印象目标。如肾脏占位性病变描绘“未见脂肪密度成分”以辨别典型血管平滑肌脂肪瘤,颅内占位性病变描绘“相邻脑脊液空隙未见增宽”以辨别脑内或脑外肿瘤,肝脏囊性占位性病变描绘“增强动脉期病变地点肝本质未见反常高灌注”以辨别急性、亚急性期肝脓肿等。印象医生应了解常见疾病,特别是肿瘤与一些炎症的临床分期或分级,如肿瘤的TNM分期、急性胰腺炎的Balthazar分级、肾囊性病变的Bosniak分类等,在印象描绘中有相应内容作为印象确诊的描绘根据。

  (3)印象确诊:印象查看陈述中的确诊部分是印象查看的终究产品,相当于研究陈述的定论,应该短小精悍,阐明问题,应与印象描绘部分相照应。印象确诊应包括3个层次的内容,分别为:(1)病变部位;(2)病变性质:良性或恶性、炎症或肿瘤、缺血或变性等;(3)病理类型估测。还应包括病变印象分期(肿瘤的TNM分期)、炎症或出血的时刻分期、病变严峻程度的分级等。印象确诊无需重复描绘印象所见中的内容,如必要可用“如上所述”代之,如“冠状动脉粥样硬化,2支轻、中度病变,病变部位及相应管腔狭隘程度如上所述”。

  印象确诊仅仅整个临床诊治进程的组成部分,同一病变不同印象体现、不同病变相同印象体现的现象十分遍及。一次印象查看常不能做出确认确诊,主张模仿住院病例确诊,将印象确诊分为3级。详细如下:

  1)一级确诊:印象查看充沛、体现典型、有相关临床数据支撑的查看成果,可做出确认确诊,表述为“病变,可+分期和(或)分级”。如“肝××叶海绵状血管瘤”、“右肺上叶中心型肺癌,并右上纵隔淋巴结搬运(T2N1Mx)”。

  2)二级确诊:印象短少典型体现或临床相关数据不完好,不能做出确认确诊而需求进一步查看,包括印象查看或实验室查看者,表述为“××病变或许性大,主张行××查看在外××病变”。如“右肾上极占位性病变,少脂型血管平滑肌脂肪瘤或许性大,主张行MRI查看在外乏血供性肾细胞癌”,“左肺上叶前段磨玻璃样密度斑片,炎症或许性大,主张3个月后复查在外肿瘤”。在印象确诊中,应防止呈现意义含糊的“请结合临床”一类表述,需求进一步查看时应阐明所主张的查看办法或项目,需求随访时要写明随访的时刻,防止贻误病况。

  3)三级确诊:根据已有印象体现及临床根据不能做出清晰确诊者,可行简明评论,但应能看出评论的倾向,如“左下腹背侧腹膜后实性占位性病变,恶性或许性大,血管肉瘤?不在外多形性未分解肉瘤,并坏死出血”。

  分级确诊的意图是向临床传递不同的印象确诊决心,便于临床了解印象陈述决心层次,辅导采纳进一步的诊治办法。在有多个确诊时,应模仿大病例书写要求,按确诊的主次摆放,主张首要病变在先,非必须病变在后;恶性病变在先,良性病变在后;病变在先,先天变异在后。如:①胃窦癌,滋润全层,伴部分淋巴结搬运性肿大(T3aN1Mx);②肝左叶内侧段海绵状血管瘤;③左肾上极囊肿(BosniakⅠ类);④十二指肠降段憩室。

  印象医生对相关医治办法与意图、手术术式与切除规模符合办法应有所了解,在印象陈述中进行相关描绘,如胃大部切除后应描绘缺失的解剖结构、残胃与十二指肠或空肠的符合办法。与过往印象(医治前印象)进行对照,确诊中应有与过往印象对照的成果。体内置留导管、假体时,应对其方位、状况(如导管管腔是否晓畅)描绘,确诊时对其方位是否反常、管腔有否堵塞进行确诊。印象确诊在触及手术或病理成果时,引荐以“()”书写,以显现为病史而非印象确诊,如“(胃癌)胃大部切除,残胃-空肠×式符合术后”。请求供给病史不详,印象显现术后改动时引荐确诊中加“?”以示短少相关病史,如“胆囊未见显现,切除术后?”。

  印象查看陈述是一项专业性很强的医学文书,言语应该标准、专业,以便使陈述的读者,特别是临床医生经过阅览印象查看陈述,可以精确了解和把握印象确诊医生想要传达的信息与判别。引荐以祁吉和杨仁杰教授主编的《医学印象学辞典》为根据,标准印象查看陈述用语。

  (1)××影:常见于印象确诊陈述描绘中,如“高密度影”、“低信号影”。与惯例X 线片不同,CT 与MRI 不是X 线投影(projection)构成的暗影(opacification或shadow),而是经过信号收集、计算机处理后的数字印象(imaging),已彻底没有“投影”的意义。因而,引荐选用病变的直接描绘用语:(1)实性病变:3 cm称“结节”;≥3 cm称“肿块”;形状不规则称“斑块”,如“右上肺软安排密度斑块”、“管壁低密度斑块伴钙化”。(2)囊性病变:称“囊”,如“水样密度囊”、“T2高信号囊”。(3)实性器官或安排内非占位性限制性病变:称“灶”,如脑本质“低密度灶”。(4)肺本质内限制性形状不确认病变:称“斑片”,如“磨玻璃样密度斑片”,也可用病理描绘用语,如“软安排密度实变”。(5)其他:病变形状不易描绘时,可用“×××改动”,如“肠系膜絮状水样密度改动”、“病变周围白质T2高信号改动”。

  (2)防止状语后无宾语:常见如“肝右叶内低密度”、“右侧丘脑T2高信号”类的描绘,此类描绘性言语后应有相应宾语,如“肝右叶内低密度结节”、“右侧丘脑T2高信号斑片”。

  (3)区别运用“增强”与“强化”:“增强”用于查看办法,如“增强扫描动脉期”;“强化”用于病变或器官比照剂增强扫描印象的改变,如“轻度均匀强化”、“显着环形强化”。

  (4)MRI信号强度不必弛豫时刻表明:如防止描绘为“长T1信号”、“长T2信号”,主张用相对信号强度表明,如“T2高信号”、“T1低信号”、“DWI(高b值)显着高信号”,使临床医生更易了解。

  (5)选用临床常用表述用语:如骨折,描绘不必“移位”,而用“对位”、“对线”。

  (6)印象体现阴性的描绘:少用或不必“××正常”表达印象体现阴性的状况,引荐选用“未见反常”表达印象体现阴性,提示临床仍有或许存在印象显现才能以外的病变。

  (7)“. 显着”的运用:不引荐选用“未见显着反常”、“未见显着改变”等用语描绘阴性体现,引荐选用“未见反常”、“与××比较改变不显着”表达阴性体现。“未见反常”意指印象未显现反常,或许有反常,但印象不能显现。而“未见显着反常”包括的意思为没有见到显着反常,或许有不显着反常,没有看到,是对做出的确诊没有决心。“未见显着改变”与“改变不显着”尽管文字相同仅仅次序不同,但表达的意义却有所不同,“未见显着改变”暗示“或许有改变,但我没有看到,由于不显着”,对确诊决心缺乏;“改变不显着”指“有改变,但不显着”,确诊是必定的。

  总归,印象查看陈述,特别是CT与MRI的陈述,是交流印象医生与临床医生的桥梁,是临床医生获取印象医生印象确诊定见的重要前言,全面完好、简明标准、表达清晰的印象陈述关于临床治疗的全程至关重要。笔者期望经过本文引起广阔同仁对这一问题的注重与评论,对我国印象科查看陈述的标准化起到积极效果。

  来历:唐光健.关于医学印象科CT与MRI陈述标准化的考虑[J]. 中华放射学杂志, 2017, 51(9).

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